第三，公立医院体制效率有待提高。主要表现在药品占收入比例过高的“以药养医”现象和给医生薪酬过低，造成医生靠药品回扣来赚取灰色收入，造成“看病贵”问题。公立医院收入中药品加成占比过高，整个体制缺乏效率。中国公立医院收入构成中，药品收入占42%，住院收入占33%，门诊收入占16%，国家财政补贴占7%（见图4-2）。
图4-22003～2008年我国医院收入比重
资料来源：2009年中国卫生统计年鉴.
公立医院给医生的薪酬过低，缺乏良好的激励机制。在公立医院的支出中，中国给临床医务人员的薪酬支出占医院总支出的27%，在美国等发达国家这一数字都在60%以上（见图4-3）。医院给医务人员的薪酬过低，缺乏有效的激励机制，使得很多医生收取药品、医疗器械的“回扣”赚取灰色收入。在欧美等发达国家无论是非营利性医院还是营利性医院，给医生的薪酬非常高，加上监管和处罚措施严厉，使得大多数医生不会铤而走险。中国近年来加强了对于医生收取商业贿赂的监管，由于没有解决医生薪酬的本质，收取回扣现象仍然存在。
图4-3 各国医务人员收入占医院支出的比重
资料来源：麦肯锡季刊，2009年中国卫生统计年鉴.
民营医院治疗费用相对低廉（见表4-5）。鼓励大量设立民营医院和多元化办医可以降低国家整体的医疗卫生费用，民营医院作为公立医院的有效补充，可以盘活整个医疗市场机制。
表4-5 营利和非营利医院主要病种治疗费用
资料来源：浙江省温州市卫生经济学课题组.
中国医改最大的阻力来自卫生部门和三甲医院。医改是一个世界性难题，因为医改牵涉所有人利益，美国等国家正努力设法解决这一问题。[14]三甲医院享有计划经济下行政管理和市场体制的好处。卫生部门从最初的“卫生行政部门不干预医院的具体管理事务”，到后来“把分散在其他部门的医院管理职能集中起来”，管办分离是在卫生行政部门内再设一个部门分管医院。公立医院改革重点在管理体制、与政府关系、医院法人治理结构、内部运行机制等，如何深化人事改革、完善分配机制与激励机制，更好地体现公益性是公立医院改革的难点，以进一步促进公共卫生服务资源整合。[15]
公立医院改革是一项复杂的系统工程。公立医院改革方向、政府管制力度、医院对市场的灵敏程度、政府投入力度和公益性程度等可以参见表4-6。
表4-6 公立医院分类改革策略
第一，创新体制机制，建立有序的医疗服务体系。坚持公有制为主体、多种所有制并存、多元化办医的格局，按照“社会共有、专业管理、政府监管”的策略创新体制机制，形成不同属性公立医院分类改革的思路，探索“国有政办”“国有公营”“国有民营”和“民有民营”等多种实现形式。建立联合联动、分工协作的运行机制和基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，真正实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”。
第二，破除“以药补医”机制，建立可持续的补偿机制。可持续的补偿机制是公立医院实现公益性目标的关键。破除“以药补医”机制要与完善政府补助政策、理顺医疗服务价格、提高医务人员劳动价格有机统一、配套推进。政府是公立医院的举办主体和公益性的责任主体。合理界定政府举办公立医院的适当比例，真正体现政府责任。
第三，改革支付方式，建立科学的医疗支付制度。公立医院改革要与医保体系有效衔接和协同发展。支付制度是推动分级诊疗，影响医院和个人行为的最重要因素。在实现医保付费总额控制的同时，加快推进以按人头、按病种付费等为主要内涵的支付方式改革，科学确定付费标准，建立医保机构和医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制，加强医保机构对医疗服务行为的监督和制约。
