其实，按正常思维，以患者地位之尊，绝不会有官员在贺表中胆敢寓含讽刺，更何况这样一而再再而三、前仆后继地以生命作为代价讽刺他。这些事例典型地表现了患者的心态失衡，部分丧失了正常思维能力。在接二连三发生类似事件之后，礼部官员只好建议全国各地的贺表都用统一的格式，用固定的文字，患者也同意了这个建议，可见患者有时也知道是自己多疑。但问题是一旦遇到这种情况，他就无法控制自己，只有杀人才能放心。
类似的事例还有，著名诗人高启作《题宫女图》诗，有“小犬隔花空吠影，夜深宫禁有谁来”，患者以为是在讥刺他，鉴于高启名气之大，当时没有发作，但心不能平，几年后终于借细故把高启腰斩于市。
还有一次，患者微服私访，在街道上听到一老年妇女和人说话，提到他时，不称“皇上”而称“老头儿”。患者认为这是不满自己统治的表现，回宫后令五城兵马司把老妇居住的街区都杀光了，并且说：“张士诚占据东南，当地人如今还叫他‘张王’，我做了皇帝，百姓居然叫我‘老头儿’，真叫人活活气煞。”这些事例反映出患者怀疑自己的统治能力，怀疑自己统治的正统性。其实，当时的百姓对他的统治还是满意的，这些做法，完全是患者自己过于自卑所致，因为古往今来，只有他这个皇帝出身赤贫。虽然患者在诏书中经常提到自己是“起自布衣”，好像毫不忌讳，但这其实是患者内心的一大块不能揭开的疮疤，自己喊“起自布衣”可以，别人要是因此而稍有些不敬，则会遭到最强烈的报复。
以上这些事实，包括患者自述中对功臣惨无人道的大屠杀，充分表明患者的极端自私、极度冷漠，以自我为中心，缺乏同情心和道德感。
2.无端怀疑别人在搞阴谋，要伤害自己，因此过分警惕与防卫。
患者此症状表现得十分明显。患者称帝后，便时常怀疑别人要陷害自己，倾覆自己的帝位，因此经常无端猜疑。患者信奉曹操的哲学，即“宁可我负天下人，不可天下人负我”，宁可错杀一千，不可放过一人。即位后，他热衷于用特务手段来监视下属，并且明目张胆，毫无顾忌。早在做农民军领袖的时候，他派卫士何必到江西袁州侦察敌情，何必回来向他汇报后，他不相信，问：“汝到袁州有何为记？”何必答：“平章门有二石狮，吾断其尾尖。”后来攻占袁州后，他还专门检查此事，检查属实后才放心。他起用一些心腹，称为“检校”，专门察听在京大小衙门官吏不公不法及风闻之事。南京各部的小吏原来都戴漆巾，门口挂牌额，“检校”发现礼部小吏有人白天睡觉，兵部门口不设巡警，就把睡觉者的头巾和兵部门牌偷走，报告给朱元璋。朱元璋因此规定，礼部小吏从此不许戴漆巾，兵部不许挂牌额，以为惩戒，从此成了明朝制度。
患者还特别喜欢侦察别人的私生活，怕别人在背后议论自己。《国初事迹》载，老儒钱宰嫌政务太烦，作诗说：“四鼓冬冬起着衣，午门朝见尚嫌迟。何时得遂田园乐，睡到人间饭熟时。”特务侦知报告。第二天，患者在朝廷上召见钱宰，说：“昨日好诗，然何尝嫌汝，何不用‘忧’字？”遂遣钱宰回籍，说：“朕今放汝去，好放心熟睡。”国子监祭酒宋讷有一天独坐生气，特务偷偷给他画了一张像，第二天患者拿给宋讷看，询问他为什么生气。“检校”专门告人隐私，人人惧怕，患者却十分欣赏，说：“有此数人，譬如恶犬，人则怕。”
虽然这样监视，但是患者还是不能消除被害妄想，最终还是在洪武十三年（1380年）、十五年（1382年）、十八年（1385年）、二十六年（1393年），制造了所谓“胡惟庸案”、“空印案”、“郭桓案”、“蓝玉案”，前后诛杀了十一二万人，将他认为能威胁到自己皇位的开国将领、文武官员和地方大户全部杀光。其中绝大部分经事后核实，没有任何事实依据，纯属误杀。
